..............................................................................................................
(meno, priezvisko, adresa účastníka konania)

                                                                                             Trenčiansky samosprávny kraj
                                                                                              K dolnej stanici 7282/20A
                                                                                              911 01 Trenčín

Vec: Späť vzatie návrhu na začatie konania.

Podpísaná(ý): ....................................................................................., nar.: ..............................., 
                                                               (meno, priezvisko)

rodné číslo:......................................, trvalý pobyt:....................................................................., 
                                                                                        (ulica, číslo domu, obec, PSČ)

beriem späť svoj návrh na začatie konania vo veci mojej žiadosti o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, ktorú som podal(a) na Trenčiansky samosprávny kraj dňa ............................ a zároveň žiadam o zastavenie konania v danej veci v zmysle ustanovenia § 30, ods. 1, písm. b) zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov. 

V: .............................................................    dňa: ..............................................

       .............................................................
                     vlastnoručný  podpis